桂華
2016年4?5月，“魏則西事件”引發了社會大眾對醫療問題的關注，輿論普遍對準“莆田系”的無良及其背后的醫院民營化問題。醫生與病人之間所存在的嚴重信息不對稱，基本不可能通過技術手段予以解決，或者可以說，一旦個人生病，其生命的決定權就基本掌握在醫生手中。部分無良醫院抓住這一點，讓本來已經喪失繼續治療意義的患者繼續進行無謂的治療。“魏則西事件”在牽動公眾對中國醫療體制改革關注的同時，還牽扯出一個醫療方面的倫理命題：如何對待疾病，尤其是如何對待生命存續。這不單是病人及其親屬的個體選擇問題，而且與整個醫療體制息息相關。由“魏則西事件”引發的反思，應不局限于技術層面的醫療制度及其監管問題，更要深入到醫療作為保障健康、延續生命的手段所應具有的倫理意義層面。建立一套符合民眾需求、適應當前發展階段的醫療健康體系，關涉到生命價值和社會公平。筆者姑且將其放在農村的語境中加以討論。
生死時刻的醫療抉擇
實際上，在進入涉事的北京某醫院接受腫瘤生物免疫治療方法（國家衛生和計劃生育委員會暫未批準該方法臨床應用）治療之前，魏則西家人已經帶著他前往北京、上海、廣州等地的腫瘤醫院求醫問診。魏則西罹患的“滑膜肉瘤”是一種少見的惡性腫瘤，一些正規醫院的醫生告知其治愈的希望不大。由此可以想見，魏則西的父母在忍受孩子病痛的打擊后，還面臨艱難選擇——接受事實、放棄治療，或者傾家蕩產、繼續治療。類似的事情在很多人身邊都發生過。幾年前，我的一位鄰居，也是一個20多歲的青年人，在其舉辦婚禮前幾天發生車禍，被送進武漢最有名的同濟醫院的重癥監護室，經過幾天的搶救治療，他依然處于深度昏迷狀態。醫生告知家屬有三種可能，一是經過治療會逐步蘇醒，二是變成植物人，三是死亡，至于哪種可能性更大，同濟醫院的專家也拿不準。我鄰居的家人當時也面臨艱難的抉擇，重癥監護室的費用每天近兩萬元，即使病人有可能蘇醒，醫生和病人家屬也無法確切預測還需要多久的搶救，且還有可能出現第二、三種結果。與魏則西的父母一樣，我鄰居的家人不忍心看著活生生的一個人就這樣逝去，幾番躊躇之后決心繼續搶救。幸運的是，這個年輕人最后醒過來，同濟醫院的醫生事后也稱其為“奇跡”。遺憾的是，他們前后花費20多萬元——幾乎耗完這個普通農村家庭的全部積蓄，而且這個年輕人身上依然留下了一些后遺癥，智力不如從前，一輩子都要在家人的監護下生活。
此類的案例在農村時常發生，通常屬于癌癥一類。由于農村人沒有定期體檢的能力，一般情況下，癌癥在被發現的時候都已經進入中晚期。農村人將癌癥視作“絕癥”、接近死亡。一旦罹患癌癥，病人的家庭就面臨著治療還是放棄治療的抉擇。在大多數農村人看來，罹患“絕癥”就意味死亡，然而這又不同于正常死亡或者意外事故死亡，患病死亡要經歷一個過程，若是盡力治療則可能延遲病患一段時間的生命，但是治療費用高昂，且最終結果依然是死亡。如此就讓病人家屬面臨十分艱難的抉擇：傾家蕩產換取幾個月、幾年的生命，還是眼睜睜地看著親人死去。治療就變成在家庭財產與親人生命之間的權衡。
或許有人會說，生命是無價的，不能由金錢衡量。但事實卻是，一個家庭的財產是有限的，特別是在農村家庭中，一家人必須辛苦地掙錢、攢錢，以支付建房子、娶媳婦、撫育下一代的費用。家庭財產不僅是物質上的，而且涉及家庭內部的資源配置，如何配置資源本身就是個倫理問題。將錢花在那些終究要走向死亡的“絕癥”患者身上，還是將錢省下來配置給其他人、花在家庭生活的延續上，一定要有個倫理標準，如此才好讓人作出選擇。家庭是一個同居共財的生活共同體，齊心合力是家庭生活的根本，家庭生活的目的是讓每個成員獲得生存和發展。在此種語境中，家庭具有超越個體的價值，家庭延續本身構成每個成員奮斗的動力?；谶@種延綿不絕的家庭觀，在家庭資源安排上，農民通常更注重下一代，恩往下流，對年輕人的重視勝過老年人，原因在于，唯有下一代得到充分發展才能保障家庭延續。當遭遇災難時，農民一般會選擇顧小而不顧老。在農村調查中，我們經常會看到，如果一個家庭內同時出現老人與小孩罹患重病，通常的做法是不為老人看病，將省下來的錢花在小孩的治療上。當事人和旁觀者都接受這一事實，家庭是一個整體，個體的價值應當放在整個家庭的存續中進行定位。此一整體性的家庭倫理為農民遭遇重大疾病時的醫療選擇提供了標準、奠定了倫理基礎，在家庭財產與親人生命之間的權衡，就顯得不是那么荒謬了。
技術變化帶來的倫理沖擊
社會學的研究表明，醫療技術的發展會改變社會關于疾病的觀念，形塑關于“病人”的認知觀念，并引發社會制度方面的變化。盡管不必過度地放大現代醫療技術在“制造病人”方面的意義，但不可否認的是，醫療技術發展確實影響了農民生活。近年來，隨著城鄉交通條件的改善、農民經濟能力的提升以及鄉村醫療體制的變革，很多此前沒被發現的疾病被發現，很多此前在鄉村治療的病人開始到縣市級以上大醫院治療。疾病的發現和疾病的受重視，深刻地改變農民家庭生活。對于疾病，傳統農民的態度是“小病拖、大病扛”，今天農民則必須在日益便捷的現代醫療服務（供給）面前做出選擇。近年來，在我的老家豫南地區，一旦罹患鄉鎮衛生院無法確定或治療的疾病，農民就習慣跨省到武漢最有名的兩家醫院（同濟醫院或者協和醫院）接受檢查。
當醫療技術不發達、醫療服務供給缺乏時，農民不是不生病，而是不重視疾病。這時病痛只是無奈的客觀事實，一旦疾病可以被治療，如何對待疾病就交由家庭或者個體選擇。醫療供給越便利、醫療水平越高，醫療的代價就越昂貴。由于類似癌癥的重大疾病的治療基本沒有止境，無論是國家建立的農村合作醫療體系，還是其他任何一種醫療制度，都無法由社會負擔，而只能主要由家庭負擔。這就引出上文所討論的針對生命延續的醫療抉擇問題。
或許可以說，魏則西的父母基本接受了正規醫院給出的無法治愈的診斷結論，但卻不能眼看自己的孩子經受病痛折磨而放棄不管。如果說患者要承受病痛折磨，其親人則不得不承受同樣痛苦的心理折磨。面對不可治愈的重大疾病，堅持治療一方面是因為病人家屬不愿意放棄一絲希望，另一方面更多是為了求個心安理得。傾家蕩產、堅持治療的大多數結果依然是死亡。然而，傾其所有進行治療與放棄治療，盡管可能有著相同的客觀結果，甚至于積極治療還可能會加劇患者的病痛、加速其死亡，但卻有著不同的倫理意義。前者是竭盡全力后的心安，后者則是不愿意花錢的殘忍。治療還是棄療，實在兩難。
農村因病致貧的現象層出不窮。筆者在調查農村貧困問題的時候發現，在當前市場經濟環境下，若非先天殘疾智障或者罹患重大疾病，大部分農村家庭都可以過上小康生活。一個村莊中通常只有不到5%的家庭處于國家劃定貧困線以下，此類絕對貧困戶的家庭成員大多有先天殘疾智障或者罹患重大疾病。當前因病致貧的問題甚至更為嚴重，因為在出現發達但是昂貴的醫療供給之前，重大疾病得不到醫治，家庭也無須為此付出沉重代價。而發達的醫療服務供給盡管能夠挽救部分生命，同時也讓置于此環境中的農民付出沉重的經濟代價?；疾‘斎恍枰委?，但是疾病治療的問題必須結合社會發展水平、醫療保障體系來一起思考。對于農民個體而言，如何治療重大疾病，也是綜合家庭經濟能力、患病對象所作出的選擇。由于資源的稀缺，農民本能地在家庭內部進行資源的最優配置，青壯年通常能得到較好治療。
與此相關另一個更普遍的現象是農村老年人的醫療問題。在我老家的農村中，在完成人生任務以后，老人將順順當當地死去視作某種福氣。農民具有非常超越但又非?，F實的生命觀：一方面將自己的個體生命理解為家庭事業傳承的一環，因此要努力、要付出，要省吃儉用，拼命地建房子、娶媳婦，并在這一繼往開來的過程中獲得生命價值感；另一方面，農民又把生死看得非常淡漠，一旦完成自我擔負的家庭任務，他們很容易接受死亡的降臨。在這種現實主義的生死觀下，死亡是每個人所不可回避的，因此不痛苦地死去是好福氣。但農民又將死亡區分為“好死”與“惡死”，“惡死”包括意外事故和重大疾病造成的死亡，“好死”就是農村老人所說的“一覺睡過去”。實際上，大部分農村老人都很難做到“一覺睡過去”，因此“好死”才如此為農村老人所向往。自然死亡可以被理解為器官的完全衰竭，這一過程中極有可能出現病痛。隨著人均壽命的增加，農村老人在死亡前罹患重大疾病的比率增加。在發達的現代醫療服務進入鄉村以前，老年人的病痛被農民視作衰老常態，要么是無需治療的，要么只需當地鄉村赤腳醫生或者土醫生進行止痛一類的簡單治療。在當前醫療服務供給增加的情況下，農民就面臨著是否干預老人走向死亡的過程或者干預到何種程度的選擇。
醫療技術的發展本身是沒有止境的。老年人病痛是在鄉鎮衛生院進行治療，還是前往武漢同濟醫院接受治療，其所產生的效果不同，費用當然也不同。如何對待老年人的疾病，同樣是一個重大的倫理問題，這一問題在中西部地區尤其突出。中西部農村的青壯年普遍外出打工，一旦家中老人患病并喪失自理能力，就必須由子女照顧，青壯年也就無法外出打工，這必然會造成家庭經濟的困境。其不僅牽涉到醫療費用的問題，單單是照料老人本身，就足以讓一個家庭陷入困頓。有學者在研究部分中西部地區近年來老年人自殺率急劇上升的現象時發現，老年人成為決定一個家庭正常生活水平的關鍵因素，老年人一旦出現病痛或者喪失能力，就可能使得整個家庭經濟水平跌入社會下層。激烈的社會競爭催生出鼓勵老年人自殺的社會話語，例如“老了沒用，老了就該死”。
自殺或許過于極端，但是在現代醫療服務供給的情況下，老人醫療問題的確成為觸動家庭結構調整的重要因素。筆者在山東地區的調研中發現，近年來當地普遍興起女兒參與贍養父母的風氣。在此以前，當地長期維持著女兒不參與分家析產、也不參與養老的社會習俗。女兒參與養老的重要功能是負擔老人的醫藥費和照顧喪失自理能力老人的生活。老年人重大疾病的醫療之所以蘊含倫理意義，正是因為這是對生死的抉擇。盡管醫療技術還沒有發展到控制自然死亡的程度，但是現代醫療服務供給卻讓每個人身陷干預死亡的艱難抉擇中。對于農民而言，過去與現在的差別在于，此前“絕癥”或者老年病痛，是基本不被干預的，由此形成一套與之匹配的倫理觀念，而當前的醫療服務提供了一個異常昂貴的干預死亡的機會，將選擇權交給農民，付出巨大代價或許可以延長一段生命時光。醫療技術和醫療服務深刻改變了親人與病人、個體與家庭、年輕人與老年人、子女與父母之間的關系，這觸及到生命價值定位的深層問題。
建設尊重生命價值的醫療服務體系
在成熟的傳統倫理體系中，死亡已經被倫理化，死亡可能帶來悲傷，但是正常的死亡并非不可接受的。當前醫療技術改變了正常的倫理結構，并由此開始引發各種社會問題。現代醫療服務打破傳統的個體、家庭和村莊圍繞疾病與生命的共識，是否繼續治療從此變得難以抉擇。此前農村病患大多只能接受鄉村赤腳醫生的簡單治療，無論是病人還是其親屬或者鄰居鄉親，都覺得只能如此且應當如此。只要病人得到簡單的鄉村醫生治療，親人就算盡心了，子女就算盡孝了。今日社會正出現發達的醫療服務、高昂的醫療費用與農民有限經濟能力不匹配的張力，發達的醫療服務本身并不包含如何看待或治療疾病的倫理標準，罹患重大疾病的家庭，不僅要承受經濟負擔，還要承受心理負擔。
一般人看病喜歡到醫院找熟人，原因不僅是希望醫生提供高品質的技術服務，還是希望醫生提供符合患者需求的醫療服務。一些罹患重大疾病的人，通常會在輾轉多個醫院進行復查診斷以后，最終通過各種熟人關系獲得醫生的意見，并在此基礎上作出決定。站在病人的親屬角度，一旦熟人醫生告知其“不必治療”，治療的抉擇問題就迎刃而解了，病人親屬才能心安理得地放棄治療。這就是說，醫生的“良心”不僅在于醫術高明，而且在于能夠站在患者的角度考慮問題。無法回避的現實是，一個貧困家庭花費數十萬元去延長親人一年壽命，與一個富裕家庭這樣做的意義明顯不同。生命是平等的，但是現實也是無奈的。站在患者角度看，其本人也不愿意因為無止境的治療而讓家庭致貧。傳統的鄉村赤腳醫生會根據患者的家庭條件給予治療建議，傳統的醫療服務中也內在地包含了倫理內容?，F代醫療服務大幅度地提高了技術水平，但是弱化醫療的倫理功能。現代專業化的醫生主要從技術上考慮病人的治療方案，在其他方面則考慮得較少。如果說傳統的赤腳醫生是嵌入在鄉村社會中，不僅提供醫療技術服務，還構建一套醫療倫理標準，那么現代醫療服務所針對的對象則是抽象平等的個體身體和個體生命，現代醫療體系下的醫生職業倫理與鄉村赤腳醫生的職業倫理完全不同。醫療體制的市場化和私有化改革，使得醫院變成純粹的市場營利主體，醫生收入與藥單、檢查單子掛鉤，科室承包，諸如此類的現象都會導致醫療倫理的進一步喪失，患者及其家屬乃至于整個社會的醫療焦慮都在持續增加。概言之，關涉生命延續的醫療體系改革不能沿著利潤最大化的邏輯去展開。
醫療服務的完全市場化，實質是將接受疾病治療的決策權交給在醫患關系中處于嚴重信息不對稱地位的病人家庭，這一方面是對承擔科室創收任務的醫生的不信任，另一方面是對經受病痛折磨的親人的不忍，身處其中的人異常艱難。醫療技術與醫療倫理脫節可能產生兩個反面結果：第一，發達的現代醫療服務可能造成過度醫療與更多社會貧困；第二，人們對生命越來越漠視，特別是農村老年人自殺率持續上升，以至于形成了“老了就要自殺，避免拖累子女”的倫理話語。無論哪一種結果，都違背了現代醫療服務減少痛苦、減少貧困和尊重生命價值的初衷。
反對醫療服務的市場化改革，不宜忽視的一點是，醫療需要超越利潤，醫生需要超脫直接利益，如此才可能培育出尊重生命價值的行業倫理和職業倫理?！拔簞t西事件”讓越來越多人看到醫療服務市場化的問題。尊重生命價值的醫療服務一定是具備倫理的，當前醫療體制改革和醫療服務體系建設，必須注意到這一點。
（作者單位：華中科技大學鄉村治理研究中心）
