姚澤麟
魏則西悲劇自今年4月份曝光以來，已經快到被我們遺忘的邊緣。公眾輿論圍繞該事件討論熱烈：有的揭露莆田系的罪惡，甚至將此擴展到對所有民營醫院的否定；有的批判百度唯利是圖，靠競價排名攫取暴利；有的則直指政府有司失職，未盡相關監管責任。不過，作為這個時代的傷痛之一，魏則西悲劇絕非孤例。類似故事不斷在被承包科室、民營醫院、私人診所、乃至江湖郎中那里上演，只是大部分未見諸報端而已。更為普遍的情形，則是我們已經慣于將百度當作求醫問藥的一條重要途徑甚至一個必經入口，卻可能由此掉入一個罪惡的圈套。倘若同類的醫療事件一而再、再而三地發生，說明其背后必然存在穩定的結構性因素。因此，我們必須跳出魏則西悲劇本身，剖析這些悲劇不斷上演的制度根源。
在這一事件中，有幾個耐人尋味的細節值得追問：首先，為什么魏則西要依靠百度搜索獲得診療途徑與相關信息？對于患者來說，為何現在就醫時要去百度？其次，為什么魏則西一家人會相信武警北京市總隊第二醫院？為什么患者普遍信任公立醫院勝過民營醫院？最后，為什么莆田系會出現在這家官辦醫院中？一家公立三甲醫院，一家社會資本辦醫，看起來是競爭關系的兩方為何出現在一起？民營的醫療服務提供者為何采取急功近利甚至招搖撞騙的手段？本文將一一分析這幾個問題，從而挖掘該事件背后的制度根源。
改革以來醫療責任的私人化
“百度醫生”現象與改革以來的醫療責任的私人化密切相關，要理解這一點必須回溯改革前的醫療制度。新中國建立后，為加快經濟生產、實施社會控制與保障生活需要，在城市地區逐步建立起單位體制。就保障生活需要而言，單位可謂無所不包，除了向員工提供工作崗位、支付工資，單位還提供住房、醫療、教育、食堂、澡堂，甚至為子女就業等提供支持。[1]所以，當一個居民成為單位（尤其是機關、事業與全民所有制企業單位）職工后，也就獲得了“鐵飯碗”和一系列的福利與保障。單位職工不用擔心失業，而且生老病死這些人生歷程中的問題都因單位的幫扶而得到紓解，由此也就降低了對家人和親朋好友的依靠程度。本文所關心的疾病與醫療即是一個極好的例證。
當一個人得病、進而產生醫療需要時，他可能尋求各方面人士的幫助。我們大概可以想見，每個人此時主要會有兩個方面的需要或者說憂慮：第一，我得的什么病，嚴重嗎？會危及生命嗎？就此我該求助于誰？這種求助的社會網絡可能會非常寬泛，從家人到親朋好友，從正統的醫療體系到補充與替代醫學系統（complementary and alternative medicine），都可能成為求助的對象。第二，就醫費用貴不貴？由誰支付？自己需支付多少？第三方能支付多少？這兩方面的需要與擔心，正好對應醫療體系最為重要的兩個組成部分：醫療服務遞送的組織模式與醫療服務的籌資模式。前者意指醫療服務由誰提供、如何提供，后者則是指醫療服務由誰買單，主要指醫療保障制度。[2]從病患個體來說，如帕森斯經典的“病人角色”理論所指出的，這兩方面反映了面對疾病時患者應當有尋求醫生幫助使自己康復，并使自己盡快恢復正常社會角色的責任與義務。
在單位體制下，職工在醫療方面的這些擔心基本是不存在的。首先，單位制解決了醫療服務的籌資問題。基于勞動保險醫療制度與公費醫療制度這兩種強制性的雇主責任制度，[3]單位成員無需繳納參保費用，在就醫時卻可享受醫療保險。除了掛號費和出診費外，患者基本不用承擔醫療費用，就醫產生的診療費、住院費、手術費和普通藥費均由單位支付。因此，當時的職工基本上不用發愁看病花費的問題。
其次，單位制也提供了一個恰當的“入口”，幫助職工解決了求助于誰、該如何求助的問題。而相較之下，現代醫療領域存在嚴重的信息不對稱問題，患者并不清楚自身的疾患應如何獲得醫療系統的幫助、獲得何種幫助。具體來說，當單位職工感受到身體病痛時，他并不能準確判別自身基本的疾病狀況，需要醫學專業人士作為“代理人”來做出診斷與處置。當時單位內部的醫務室、單位醫院實際上就構成了一個恰當的入口，其中的醫生充當了“代理人”的角色。基于科層制的轉診制度，[4]病患首先由這些醫生接待；倘若無法應對，醫生會將病患轉至上級醫院。正如某單位職工的回憶：“在那個年代，有單位的職工稱之為‘公家人’，他們每次去看病，先到單位的保健站，如果看不了，保健站的大夫開出手續，職工領取一份‘三聯單’后，機關干部憑公費醫療本，企業職工憑勞保醫療證，到大醫院就診。‘三聯單’每一聯都填有個人信息和單位的編號，大夫在每一聯蓋上單位的‘紅戳’，職工看完病，大夫會撕下一聯留底，然后醫院直接找單位結賬。個人就掏1毛錢左右的掛號費。”[5]如此，單位就同時回應了職工該往何處去與該由誰掏錢這兩個就醫的關鍵問題。
1970年代末，經濟改革啟動，效率邏輯開始充斥于經濟社會的各個層面。這給單位制與醫療領域帶來了顯著變化。一方面，單位尤其是企業單位被要求專注于生產與經濟效益，開始剝離大量社會職能，甩掉原先因擔負這些職能而帶來的沉重包袱。因此，無論是醫務室、還是近乎免費的醫療保障，單位都無心亦無力維持，大量企業單位的兼并、轉制、破產，更加重了這一問題。另一方面，由于自負盈虧等政策措施，醫療服務遞送主體的行為模式亦發生了根本的變化。公立機構及其醫生不得不以服務效率與經濟效益優先，病人的利益被置于次位。公立醫院間也日益表現出競爭態勢，吸引更多病人成為生存的關鍵，由此導致政策設計的相互間分工合作的關系根本無法實現，帶有濃厚科層制色彩的分級轉診蛻變為病人自由而無序的就醫結構。[6]
于是，普通老百姓關于疾病與醫療的兩個擔心在改革后重新浮現，求醫問藥的責任逐步轉嫁至每一個個體及家庭：其一，醫療服務籌資責任的轉移。城市當中完全自費的病人逐漸增多，至新世紀初，這一人群的比例一度超過40%。[7]這給普通人看病帶來了非常大的困擾，從而造成了“看病貴”的問題。2009年新醫改之后，醫療保障推進迅速，“看病貴”問題有所緩解。但由于醫療服務遞送體系改革滯后，醫療費用以及居民的醫療支出負擔仍在上升。其二，求醫問藥責任的轉移。改革后有關醫療服務遞送體系與如何求醫問藥的問題對居民來說更為棘手。“入口”與“守門人”的缺失，導致患者“無所適從”。第一時間得不到恰當診斷與處置的他們，最理性的選擇便是涌向大醫院，這就導致了“看病難”問題。于是患者們只能各顯神通：起早排隊、交易黃牛，甚至運作關系??總之，就是要千方百計獲得進入大醫院的“通行證”——掛號條。患者之間對稀缺醫療資源的競爭趨于白熱化，而這正是醫療責任私人化的結果。最終，大醫院門庭若市，小機構門可羅雀，空有三級醫療機構架構之名，卻無分級診療之實。
由此觀之，我們就不難理解為何“百度醫療”如此盛行，為何魏則西最后會通過百度這個搜索引擎尋找醫療信息。魏則西及其父母在進入武警北京市總隊第二醫院前都是前往正規大醫院就診，他們并不缺少這方面的信息。但一次次失望之后，他們仍抱著求生的渴望卻不知所措。盡管魏則西是大學生，但面對醫療，信息不對稱仍舊顯著。于是在缺少初級診療與家庭醫生的情況下，他唯有進行百度。小說家六六也曾在網絡表述過類似經歷，她百度了自己的癥狀后一度懷疑自己得了絕癥。但與魏則西的悲劇結局不同，擁有一定社會資源的六六最后得到了上海中山醫院大夫的確診，排除了癌癥，此間中山醫院的醫生充當了她的家庭醫生，而魏則西則依靠百度找到了武警北京二院。
所以，改革以來醫療責任的私人化，帶來了初級診療的缺失，這一方面導致居民無法獲得及時、靠譜的診療（因為大部分疾病都可以在初級機構解決），另一方面，亦使得居民在就醫過程中容易“迷失方向”、“誤打誤撞”，最后甚至“誤入歧途”。而普遍存在的“百度醫生”現象則是當下國人面對“守門人”缺位所做出的無奈之舉，其實質是以百度來替代本應由基層機構與家庭醫生扮演的角色。
公立醫院壟斷下患者的畸形信任
初級診療缺位，百度卻為魏則西打開了一扇“不知道有多么邪惡”的大門。但我們須要注意的是，他在百度上找到的并非莆田系或民營醫院，而是公立三甲武警北京市總隊第二醫院。當他們按圖索驥來到北京，去醫院見到李主任，最終卻陷入騙局當中。
在新聞報道中，有幾個關鍵詞特別值得我們注意：武警醫院、中央電視臺與斯坦福大學。身為大學生的魏則西在百度上搜索到了所謂的生物免疫療法，心中還可能存疑。但是，當他看到服務者的資質時，疑慮便基本消除。一家隸屬于武警北京市總隊的公立三甲醫院——魏則西與其父母萬萬不會懷疑這是一家有貓膩的醫院。他們見到的李醫生說生物免疫療法來自斯坦福大學，而他所在的醫院是該療法的中國合作方，況且李醫生還曾數次上過中央電視臺——至此每一個關鍵詞都為莆田系的醫療服務做了背書，魏則西與家人最終打消了疑慮，踏入了莆田系與百度合謀的圈套當中。
三個關鍵詞中，最核心的是“武警醫院”。該詞背后有魏則西及其父母一系列“一廂情愿”的預設：首先，“武警醫院”意味著這是一家部隊醫院，是資質完備的官辦醫院。其次，這種官辦醫院意味著除了政府之外還有部隊的監管，因此醫生的行為應該更符合其所宣稱的職業倫理。最后，國家是最終的保障與依靠，它代表正義，即使其中有騙局，那么這些人的不法行為最終都會受到懲處。由此，當事人的心中可能有著這樣一條“鄙視鏈”：民營醫院是萬萬不能去的，因為他們處于政府監管的邊緣，他們唯利是圖，絕不會把病人的利益放在首位；一般的公立醫院較之民營醫院要好，盡管也存在著過度醫療的問題；部隊醫院最可靠，它不會以經濟利益為宗旨，更不可能靠虛假療法來欺騙患者。這條“鄙視鏈”實際上反映了魏則西與一般老百姓對改革以來醫療服務供給者經濟利益至上，與醫療責任私人化的極度反感，他們渴求找到一些未被商品化、堅持公益性質的特例。而武警醫院與其他部隊醫院大概就被認為是這樣一些“化外之地”，因此最值得信賴。
然而這些僅僅是想象。官辦醫院在商品化與市場化大潮中真的能“獨善其身”？國家真的能對公立機構實施有效監管？民營資本進入醫療領域就是唯利是圖？依據現實來看，這些問題恐怕都是否定的回答，甚至“魏則西們”也會給出與筆者相同的答案。既然如此，“魏則西們”對于官辦醫院這種一廂情愿的信任又作何解釋？
大約10年前，北京曾經有過一次關于醫療服務的調查。當時94%的人表示，他們得病就診時首選的是“國有醫院”，但同時只有51.3%的被調查者表示對國有醫院提供的醫療服務感到滿意。而且，當被問道“國有醫院提供的服務和您所期望的差別大嗎”，竟然有52.5%的人回答“比較大”，有9.0%的人回答“非常大”。[8]另一項同時期在廣東、山西和四川的研究亦得出了相似的結論。[9]既然不滿意，居民為何還是首選國有醫院？
這里的一個基本原因是公立醫院仍然占據著醫療服務市場的絕對主導地位。這似乎與很多人的印象不符。的確，早在1980年，國務院便發文賦予城鄉醫生個體開業行醫的合法性。[10]其后，政府的各種法律法規確證了此種合法性。到2009年，新醫改意見強調“非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展”的辦醫原則。其后，政府又不斷發文鼓勵社會資本辦醫。政府的一系列政策對于社會資本來講是利好的，但亦反過來說明多年來我們的社會資本辦醫并沒有太多進展，否則也就不需要政府不斷出臺政策鼓勵其辦醫了。
最新的統計數據亦說明了這一點。表1顯示，至2014年，盡管民營醫院的數量已占到醫院總量的48.52%，但無論是其所擁有的床位數、所雇用的衛生技術人員、還是所提供的門診和住院服務，都只占總量的15%左右，即從二者所擁有的各種醫療資源及其所提供的診療服務上來說，公立醫院在醫療服務市場中仍具有無可撼動的壟斷地位。
基于這一結構性因素，我們就不難理解，為何老百姓對公立醫院所提供的醫療服務并不滿意，但絕大多數人卻仍然將公立醫院作為自己就醫的首選。雖然我們不能在就診首選與信任之間畫上等號，且民眾目前對公立醫院亦有諸多疑慮，但這至少表明民眾對民營醫院的不信任度遠高于公立醫院。這頗有幾分諷刺意味：沒有選擇的信任與其說是信任，不如說是無奈。這是民眾長期在公立機構“獨霸天下”的格局中所形成的就醫心態與行為模式，或許冠以“畸形信任”更為恰當。而明白了我國醫療服務市場這一基本的結構格局，莆田系的所作所為也才能被更為準確地理解。
莆田系的邊緣化生存
從現有的政策規定上來看，政府似乎并沒有意圖要對非公立的醫療機構進行限制，相反，政府鼓勵社會資本辦醫。但事實上，正如周其仁評論：“法律上沒有民間辦醫的限入或禁入的規定。從政策傾向看，動員社會各種資源辦醫一再得到政府文件和主管部門的鼓勵。可是從結果看，非政府、非公有的醫療機構的絕對數不多，增長率不高，份額很小。這就是說，對民間辦醫，雖然法律不禁、政策鼓勵，但實際結果就是不多”。[11]既然處處受限，多數民營資本也只能尋找某些醫療服務市場的“邊緣”或“空白”，在諸如皮膚病、性病、不孕不育、男科婦科、美容整形、腫瘤等這些“疑難雜癥”、“極難根治”與有“難言之隱”的專科上謀求生存與發展。如莆田系的祖師爺詹國團就是靠賣皮膚病“秘方藥”發跡。這些專科是公立醫院原先不太愿意涉足的領域，所以才會拱手讓給莆田那些嗅覺靈敏的商人們。
非公立醫療機構不但在準入上遇到了巨大的阻礙，而且在被準入之后也面臨著各種各樣的生存與發展困境。綜合來看，主要包括以下三點：
首先是由對醫療機構的“營利性”和“非營利性”劃分帶來的稅收負擔差異。“非營利機構是一種禁止將其凈盈余分配給享有控制權的個人的組織”，這一特征亦被稱為“不分配約束”。[12]2000年，國務院明確將非營利性機構作為一種機構概念引入醫療領域。由此，所有醫療機構被分為營利性和非營利性兩類，后者被期望能夠發揮“主導”作用。同年開始實施的《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》規定了對非營利性醫療機構按照國家規定的價格取得的醫療服務收入免征營業稅，不按照國家規定價格取得的醫療服務收入不得享受這項優惠；而對營利性醫療機構取得的收入，按規定征收各項稅收。倘若營利性機構將取得的收入直接用于改善醫療衛生條件的，則自其取得執業登記之日起，3年內免征醫療服務收入營業稅。[13]鑒于多數民營醫院都注冊為營利性機構，這種稅收負擔加重了其運營成本。對此，有課題組調研報告指出：“盡管國內對非營利性醫療機構給予多方面的稅收優惠政策，而由于上述非營利性民辦醫療機構資產所有權方面的問題，大多數民辦醫療機構注冊為營利性醫療機構，實際上享受不到這些稅收優惠。近年來，國家提出對營利性醫療機構免征營業稅，但仍需按規定繳納企業所得稅，且3年優惠期屆滿后還需繳納房產稅、城鎮土地使用稅和車船使用稅，其他稅種、稅率等同于企業，稅負仍然偏重，影響到機構的發展壯大。另外，國家規定科研和教學用品的進口醫療器械可免征進口關稅及增值稅，但由于絕大多數民辦醫療機構不是學校附屬醫院，因此也享受不到這一稅收優惠政策。”[14]
高稅負直接影響到非公立醫療機構的生存壓力。在沒有稅收優惠、與公立醫療機構進行不平等競爭的壓力下，民營機構不但難以提供醫療服務價格上的優惠以吸引病人就醫，而且不少醫院總是要在為數不多的“愿者上鉤”的病患身上盡量榨取錢財，甚至不惜使用坑蒙拐騙的手段，這就造成普通人對這些機構的惡劣印象。
第二個障礙是醫療保險的覆蓋問題。一家醫療機構如果被納入醫療保險定點機構的范圍，就意味著這家機構能夠吸引一定的病流量和保證一定的服務量，也即有一定水平的營業額。這是因為被社會基本醫療保險覆蓋的病人到定點機構看病才能報銷醫療費用，而到非定點機構使用醫療服務就需要自費。但非公立醫療機構進入醫保定點范圍并不容易。直到2010年底，國務院還特意發文鼓勵社會資本辦醫：“通知要求，對符合醫保定點規定的非公立醫療機構，社會保障、衛生和民政部門要將其納入醫保、生育、工傷等保險范圍，并執行與公立醫療機構相同的報銷政策。各地不得將投資主體性質作為醫保定點機構的審核條件。”[15]但政策實施的效果并不明顯。醫保覆蓋范圍對患者就醫形成了直接的約束，使之即使有心去民營醫院，最后也只能望而卻步，除非他所渴求的療法只有民營醫院才有，或者該種療法或藥物本來就不在醫保范圍之內。
上述兩個不利因素共同造成了非公立機構招聘不到足夠的醫生，而這反過來又加劇了非公立醫院的劣勢。一個醫院如果沒有好的醫務人員，也就不會對病人產生吸引力。民營醫院的醫務人員往往出現“爺爺帶孫子”的情況，即主要由公立醫院退休醫師與剛畢業的年輕學生構成。老醫生退休后發揮余熱，年輕學生則可能由于進不了公立醫院才選擇到民營醫院執業，而中間的骨干力量是缺失的。
綜上所述，民營醫院在多個方面都被現有政策“歧視”，面臨諸多的制度性障礙。因此，民營醫院要不就走高端路線，比如“和睦家”；要不就如莆田系，通過“生拉硬拽”、連蒙帶騙來求得生存。如此，我們也就不難理解在魏則西悲劇中莆田系的所作所為。其一，為何要采取科室承包的策略？盡管政府早已明令禁止公立醫院的科室承包，而且鼓勵民營資本單獨開設醫療機構。其二，為何要通過各種手段營銷自己？從最早期的在電線桿上貼廣告，到后來在報紙、電視上做廣告，再到互聯網時代在百度競價。事實上，兩個問題都是因為民營醫院目前無法同公立醫院展開公平競爭，無論在準入門檻、稅收待遇、醫保資格、設施配備還是人力資源方面，民營醫院都處于劣勢地位。既然準入這么麻煩，即使準入后醫務人員與醫療設備也都無法對患者構成有效吸引，那么廣而告之、積極營銷是絕對必要的手段（而公立醫院基本不在意這些），“守株待兔”必然導致無法生存。而且，“背靠大樹好乘涼”，承包公立醫院的某些科室，既能省去準入時打通各個行政部門的麻煩，亦能依托公立醫院所擁有的品牌效應與“畸形信任”吸引患者，何樂而不為？由此，莆田系與武警北京二院就構成了一種“共生關系”：醫院提供場地、聲譽甚至庇護，莆田系則向其輸送經濟利益。
小結與討論
本文經由魏則西悲劇的三個細節出發，剖析了以該事件為代表的類似事件與相關現象背后的制度根源。就此事件，既有的公共輿論多集中在資本（無論是百度還是莆田系）的唯利是圖以及政府的監管失職。筆者則跳出事件本身，著重從普通民眾的就醫負擔與醫療服務市場的基本格局兩方面來進行反思。于普通民眾來說，改革后，他們經歷了醫療責任轉移的過程，原來單位承擔了相當一部分醫療職責，但改革后，這些責任與義務——包括醫療花費與就醫決策——逐漸轉嫁給了個體與家庭。這給普通患者帶來了巨大的人力、財力與心理負擔。因此我們看到，很多患者求助于百度，這大概是互聯網時代最為經濟便捷的醫療服務的“入口”了（另一種常見入口是“關系”，但其中涉及復雜的人情、虧欠與回報的義務等，由此會給當事人帶來新的負擔）。于醫療服務市場的格局而言，盡管非公有醫療執業的合法化已近40年，且政府不斷發布政策鼓勵社會資本進入醫療領域，但目前民營醫院仍處于一個“尷尬”的境地，其在準入條件、稅收待遇、醫保資格、醫療設備、醫務人員等方面都與公立醫院存在顯著差異。這源于政府對待公立醫院和民營醫院在事實上的不平等政策，由此構成了民營機構生存與發展的制度性障礙。最終，我們就看到了魏則西事件中莆田系的種種惡行：承包武警醫院的科室以獲得認可度與患者的信任，進行虛假宣傳與百度競價以推銷自己，過度診療甚至虛假診療以賺取更多的經濟收益，而將患者的利益甚至生命置于末位。
筆者在此并不是認為這些制度性障礙是造成莆田系毒瘤的唯一原因。但在筆者看來，制度性障礙是我們理解魏則西悲劇與莆田系惡行的一個不可忽視的因素。也因此，在尋找防止類似悲劇再次發生的處方時，我們也應該從政策與制度入手。我們目前醫療保障進展迅速，民眾就醫的經濟負擔有所緩解。但如果不改變目前的醫療服務遞送體系，不建立起行之有效的分級診療，不為民眾就醫提供恰當的入口與守門人，那么再多的醫保也無法填補醫療服務供給方的巨大胃口。而且，入口的缺失可能導致部分患者在就醫時“誤入歧途”，去到依靠欺騙患者謀生的所謂醫療服務提供者那里。更常見的情況是，患者無序就醫，不但給患者及其家庭帶來沉重的醫療費用負擔，也造成了大量不必要的醫療資源的浪費。因此，政府正在推行的家庭醫生簽約制度就是一個努力的方向，是以家庭醫生替代百度醫生的重要嘗試。但是如何實施？如何使居民與家庭醫生簽約？更為重要的是，如何避免“簽而不約”？這取決于有沒有民眾信得過的家庭醫生。眾所周知，目前大部分“好醫生”都集中在大醫院。而短時間內，我們亦不可能培養出大量優秀的家庭醫生。那么，我們何不在制度上松綁公立醫院事業單位人事體制對醫生職業的束縛，而讓部分好醫生自動下沉到社區，或者自辦診所（如英國模式），成為家庭醫生而跟居民簽約、為他們提供全科服務呢？這就必須打破公立醫院壟斷醫療服務市場的基本格局，使民營醫院與私人診所能夠真正發展。當政府有效履行監管職責，并對公立機構與私立機構一視同仁，一個合理的醫療服務市場得以建立，魏則西悲劇就不會重演。
（本文系2015年度國家社科后期資助項目（15FSH007）、2014年度教育部人文社會科學研究基金項目（14YJC840040）和2014年度上海市哲學社會科學規劃課題（2014ESH001）的階段性成果）
（作者單位：華東師范大學社會發展學院）
參考文獻：
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[11] 周其仁：《病有所醫當問誰：醫改系列評論》，北京大學出版社2008年版，第20頁。
[12] 世界銀行：《中國：深化事業單位改革，改善公共服務提供》，中信出版社2005年版，第37頁。
[13] 沈彤：《醫療機構稅收制度亟待完善，醫改需要稅收政策支持》，http://politics.people.com.cn/GB/30178/5363753.html，2007年2月5日。
[14] 金春林、王賢吉、何達、謝春艷、王瑾，《社會資本辦醫政策障礙與未來出路》，《東方早報》2014年4月22日。
[15] 吳鵬：《民營醫院進醫保享平等地位》，《新京報》2010年12月4日。
